Strona DEMO
Wpisz adres email, na który mamy wysłać maila:
Formularz zapotrzebowania na leki stałe
Przychodnia Demo Demo Jan Demo Zofia Sp. z o.o. Sp. k.
00-000 Demomiasto, ul. Demo 00
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Numer telefonu
Ankieta dotycząca aktualnego stanu zdrowia
Jak ocenia Pan/Pani swój stan zdrowia?
dobrze
dość dobrze
źle
bardzo źle
Czy występują u Pana/Pani poniższe dolegliwości?
ból w klatce piersiowej
Tak
Nie
duszności
Tak
Nie
obrzęki kończyn
Tak
Nie
Czy odczuwa Pan/Pani jakieś inne dolegliwości?
Tak
Nie
Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie?
Tak
Nie
Czy Pan/Pani choruje na cukrzycę?
Tak
Nie
Czy chce Pan/Pani przekazać jeszcze jakieś informacje odnośnie swojego zdrowia?
Tabela zapotrzebowania na leki
Nazwa:
Dawka (mg):
Dawkowanie:
Ilość op:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Wyczyść
Dodaj lek
Czy na pewno chcesz wysłać formularz do?
Przychodnia Demo Demo Jan Demo Zofia Sp. z o.o. Sp. k.
00-000 Demomiasto, ul. Demo 00